Planes de Seguros Médicos Más Comunes

Para comprender todos los beneficios de su seguro médico y los diferentes planes que pueden estar disponibles para usted, necesita saber cuáles son sus opciones. Aquí hay seis de los planes de seguro más comunes. Para comprender todos los beneficios de su seguro médico y los diferentes planes que pueden estar disponibles para usted, necesita saber cuáles son sus opciones. Estos son algunos de los planes de seguro más comunes.

Plan grupal de salud del empleador (EGHP)

El seguro médico proporcionado por su empleador (o por medio del empleador de su cónyuge o su pareja) se denomina “plan grupal de salud del empleador” (EGHP). Si usted está retirado y recibe beneficios médicos de su exempleador como parte de su plan de retiro, esto también se considera un EGHP. Muchos EGHP cubrirán todos o algunos de sus costos de médicos, hospitales, diálisis y recetas, y usted será responsable de pagar solo el deducible, el coseguro o el copago. Es probable que su empleador pague una parte de la prima, y verá el resto del costo como una deducción de su cheque de pago. La cobertura varía según el plan.

COBRA

Si se encuentra en riesgo de perder su cobertura de seguro debido a la pérdida del empleo, la reducción de horas u otro evento de la vida, como el divorcio o el fallecimiento del cónyuge/la pareja registrada, puede extender su cobertura de seguro existente a través de la Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada (COBRA). La COBRA es el mismo seguro de salud que tiene a través de su EGHP, pero sus costos de prima pueden aumentar cuando elige COBRA porque su empleador ya no paga parte de la prima. También hay un límite de tiempo para mantener esta cobertura en virtud de la COBRA, que varía según el plan.

Cobertura individual

Si no tiene acceso a un EGHP disponible o no desea estar cubierto por uno, la cobertura individual puede ser una opción. Existen dos maneras principales para adquirir una cobertura individual: como un plan individual, que lo cubre solo a usted, o como un plan familiar.

1. A través de mercados de seguros de salud creados por la Ley de Atención Asequible:

• Estos mercados o intercambios de seguros médicos brindan una variedad de opciones de muchos planes de seguro que puede elegir según sus necesidades específicas. Según sus ingresos y otros factores, también puede ser elegible para una reducción por participación en los costos y créditos impositivos para las primas, que pueden reducir o eliminar el costo para usted.
• Debe ser ciudadano o residente legal para inscribirse en un plan del mercado de seguros de salud.
• Si está inscrito en Medicare, no es elegible para inscribirse en un plan del mercado.
• Nota importante: Si se inscribe en un plan del mercado de seguros de salud y, más adelante, se inscribe en Medicare, Medicare se convertirá en su aseguradora principal. Debe tener esto en cuenta si está considerando la inscripción en Medicare.

2. A través de aseguradoras de salud directamente:

• Muchas aseguradoras de salud le venderán cobertura directamente a usted.
• Si bien es posible que no tenga las mismas opciones para elegir que en el mercado de seguros de salud, ir directamente a la aseguradora de salud para adquirir cobertura individual puede ser una opción si no califica para los subsidios del mercado de salud, si no tiene documentación de residencia legal o si ya está inscripto en Medicare, pero preferiría inscribirse en una cobertura comercial como cobertura principal y mantener Medicaid como secundaria.

Medicare

Medicare no es solo para personas de 65 años o más. También es para personas de cualquier edad con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) que necesitan un trasplante o diálisis y que cumplen con los siguientes requisitos:

• Es un ciudadano estadounidense o un residente legal y:
  • Pagó el monto requerido en impuestos del Seguro Social y Medicare a través de su trabajo; o
• Es cónyuge o dependiente de alguien que califica para Medicare porque ha pagado el monto requerido al Seguro Social.

Medicare está administrado por la Administración de Seguro Social. Tiene que inscribirse por teléfono o correo electrónico; la inscripción no es automática. Hay cuatro partes de Medicare que cubren diferentes servicios:

1. Parte A: Medicare Parte A es seguro de hospital. Si necesita ser admitido en un hospital, Medicare Parte A cubrirá algunos de esos costos. Medicare Parte A también lo ayudará a cubrir los costos de un centro de enfermería especializada y los cuidados de hospicio, así como algunos servicios médicos.

2. Parte B: Medicare Parte B paga las visitas al médico, la diálisis ambulatoria y otros servicios que la Parte A no cubre. También, Medicare Parte B cobra una prima en función de su nivel de ingresos. Si no paga su prima, su cobertura de Parte B finalizará y no lo asistirá con los costos de los servicios ambulatorios.

Beneficios de trasplantes

• Medicare Parte B cubre el trasplante y los medicamentos inmunosupresores durante 36 meses después del trasplante, momento en el cual la cobertura de Medicare finaliza, a menos que tenga derecho a Medicare por un motivo de derecho diferente (como la edad) en ese momento.
• Para los pacientes de DaVita, analice con su consejero de seguros las implicaciones financieras de su elección de seguro de salud antes de recibir su trasplante. Todas las preguntas posteriores al trasplante (incluidas las relacionadas con los seguros) deben remitirse a su equipo de trasplante.

3. Parte C (a veces denominada Medicare Advantage): Un plan Medicare Advantage (MA) es un tipo de plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para ofrecerle todos los beneficios de Parte A y Parte B. La mayoría de los planes MA también ofrecen cobertura de medicamentos recetados. Estos planes, por lo general, requieren que pague un copago fijo para el tratamiento. Para inscribirse en un plan MA, debe cumplir con uno de los siguientes criterios además de ser elegible para Medicare:

• Ya estaba inscrito en un plan MA antes de ser diagnosticado con ESRD.
• Tiene un plan de empleador a través de una compañía que ofrece planes MA.
• Ha tenido un trasplante de riñón exitoso.

4. Parte D: Medicare Parte D es una cobertura de medicamentos recetados disponible para personas en Medicare. Si elige esta cobertura, usted paga un deducible anual, una prima mensual y copagos por sus medicamentos. Los pacientes en los planes de Medicare Parte D pueden experimentar una brecha de cobertura anual que limite lo que el plan cubrirá para los medicamentos recetados. La brecha de cobertura anual comienza después de que usted y su plan de medicamentos hayan gastado una cierta cantidad en medicamentos cubiertos. Puede haber recetas que no estén cubiertas por Medicare.

Multa por inscripción tardía para la Parte B

Si no se inscribe en la Parte B cuando es elegible por primera vez, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía mientras esté inscripto en Medicare. Su prima de la Parte B puede aumentar hasta un 10% por cada 12 meses que fue elegible para la Parte B, pero que no se inscribió.

NOTA:

1. Si es elegible para Medicare en función de la ESRD y no la edad, puede inscribirse en Medicare en cualquier momento sin tener una multa por inscripción tardía.

2. Si se inscribe en Medicare Parte A, pero no en Medicare Parte B, independientemente de la edad, incurrirá en una multa por inscripción tardía al inscribirse en Medicare Parte B.

3. Si es elegible para Medicare en función de la edad, incurrirá en una multa si retrasa la inscripción en Medicare Parte B.

4. Si está pagando una multa por inscripción tardía porque no se inscribió en Medicare Parte B cuando era elegible por primera vez, la multa se detendrá cuando sea elegible para Medicare en función de la ESRD.

Complemento Medigap/Medicare

También puede ser elegible para un plan de Complemento Medigap/Medicare para ayudar a cubrir los servicios restantes. En la mayoría de los casos, tendrá que pagar una prima por estos planes y esperar un plazo de tiempo para la solicitud. Si presenta la solicitud durante este período de solicitud inicial, puede comprar cualquier póliza Medigap que esté disponible en su estado.

Medicaid

Medicaid es un programa conjunto federal y estatal. Los criterios de elegibilidad y la cobertura del plan son específicos según el estado, y, en general, se basan en necesidades financieras o médicas. Los beneficios de Medicaid cubrirán solo los servicios prestados por proveedores que aceptan Medicaid y, en general, no cubren los servicios fuera de su estado.

Algunos programas de Medicaid cubrirán servicios adicionales, como beneficios dentales, de transporte y de medicamentos recetados. Tal como se indicó anteriormente, los beneficios cubiertos y la elegibilidad varían según el estado. Pídale a su asesor de seguros más información sobre los requisitos de elegibilidad y los beneficios en su estado.

Programa de seguro de salud para niños (CHIP)

El CHIP brinda cobertura de salud de bajo costo a niños de familias que no califican para Medicaid o un seguro privado. En algunos estados, el CHIP también cubre a mujeres embarazadas.

Cada estado ofrece una cobertura del CHIP y trabaja en estrecha colaboración con su programa estatal de Medicaid. Puede enviar una solicitud de cobertura en cualquier momento. Si califica, su cobertura puede comenzar de inmediato, en cualquier época del año.

Otras coberturas del gobierno

El personal militar activo e inactivo y sus familias pueden ser elegibles para beneficios ofrecidos por TRICARE del Departamento de Asuntos Veteranos (VA). Los niveles de cobertura varían y se deben verificar para cada servicio médico que necesita.

El plan de seguro y las necesidades de salud de cada persona son únicos. Si desea analizar sus opciones de cobertura o si tiene preguntas, comuníquese con uno de estos recursos:

• Las personas con enfermedad renal crónica (CKD) que aún no hayan comenzado la diálisis deben comunicarse con la Línea de Ayuda De Representantes de Pacientes al 1-888-405-8915.
• Los pacientes de diálisis de DaVita con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) deben comunicarse con su asesor de seguro o su trabajador social.